تابناک ایلام ، مجتبی قیطاسی :: در طول زندگی بسیاری از دوران وجود دارد که می‌تواند سختی‌ها و شیرینی‌های مخصوص به خودش را داشته باشد. بعد از لذت تشکیل خانواده و ازدواج می‌توان بارداری و بچه دار شدن را یکی از بهترین لذت‌های دنیا دانست.
ولی در بعضی موارد زوج‌هایی هستند که برای بچه دار شدن دچار مشکلات درمانی می‌شوند و با توجه به هزینه‌های بالا شاید تمایلی به ادامه درمان خود نداشته باشند.
از جمعیت 84میلیونی ایران، حدود 26 میلیون زوج در کشور که بر اساس برآوردها، 15 درصد زوجینی که در دوره باروری و در سنین 25 تا 40 سال قرار دارند، مشکل ناباروری دارند. در سال 92 تا 94 طبق بررسی انجام شده در برخی استان‌های پرجمعیت کشور آمار میانگین ناباروری حدود 20 درصد است، که نیازمند دریافت خدمات درمانی مشکل ناباروری هستند.
این در حالی است که میانگیـن نرخ نابـاروری در جهــان 15 درصد اســت، عددی کـه در ایــران به 20 تا 22 درصـد هـم می‌رســد، بر طبــق آمارهـا در ایـران حـدود 4 میلیون زوج نابارور وجـود دارد که ســهم نابــاروری در آقایــان و خانــم‌هــا تقریبــاً برابــر است، بــه عبارتــی نابــاروری چیــزی در حـدود یک دوازدهــم جمعیــت کشـورمان را مســتقیم یا غیرمـستقیم درگیــر کرده است.
حالا باید توجه داشت که درمان زوج های ناباور معمولا در بسیاری از موارد با یک دوره درمان، نازایی به نتیجه نمی‌رسد و چندین بار باید مراحل درمان را تکرار کرد که در این صورت خانوداه هزینه‌های بالایی را متحمل می‌شود.
خوشبختانه مطابق مصوبه هیت محترم دولت دستورالعمل خرید خدمت خدمات ناباروری از تاریخ 1400/06/02 قابل اجرا گردید.که طبق مصوبه جدید خدمات نازایی از اول سال جاری قابل پرداخت است.
که طبق این مصوبه بیمه شدگان مشمول عبارتند از خانم هاي متاهل با سن کمتر از 45 سال و آقایان متاهل که شرایط ناباروري اولیه یا ثانویه را داشته باشند .
ناباروري اولیه همان زوج های بدون فرزند پس از یکسال تلاش براي باروري، به طور طبیعي بارداري موفق نداشته اند، می باشند که براي خانم هاي بالای 35 سال مدت مذکور به 6 ماه کاهش مي یابد.
متاسفانه حدود 60 درصد زوج‌های نابارور کنونی، نابارور ثانویه هستند، نابارور ثانویه یعنی زوج‌هایی که بارور بوده‌اند اما به دلایلی همچون سبک زندگی، تاخیر در فرزندآوری، تغذیه و .... قدرت باروری خود را از دست داده‌اند!
در ادامه خبرنگار تابناک برای بررسی نحوه پوشش و اجرای بیمه رایگان درمان زوجین نابارور ، پاسخ به سوالات و توضیحات در خصوص این طرح با دکتر علیرضا رمضانی، مدیریت درمان تامین اجتماعی استان ایلام به گفتگو پرداخته که به شرح ذیل است .
سوال : لطفا بفرمایید خدمات ناباروری تحت پوشش بیمه شامل چه مواردی می باشد و آیا در تعداد دفعات دریافت این خدمات محدودیتی وجود دارد؟
مدیر درمان تامین اجتماعی ایلام در پاسخ این سوال به خبرنگار ما گفت : زوجین نابارور با در دست داشتن گواهی صادره از پزشک شاغل در مراکز مجاز درمان ناباروری )اعلامی از سوی وزارت بهداشت(، جهت تشکیل پرونده به مدیریت درمان استان مراجعه نموده و پس از تشکیل پرونده صرفا با عنوان "مبتال به نازایی" و ثبت شماره پرونده بر روی گواهی پزشک و ممهور نمودن آن به مهر مدیریت درمان نسبت به ادامه سیر درمانی اقدام نمایند.
وی بیان داشت : خدمات ناباروری تحت پوشش بیمه شامل میکروانجکشن یا ICSI با یا بدون انتقال جنین سه بار در هر سال، IVF-با یا بدون انتقال جنین سه بار در هر سه تلقیح داخل رحمي IUI سه بار در هر سال، FET- دو بار در سال و بین هر سیکل IVFیاICSالبته الزم به ذکر است در خصوص آن گروه از زوجین که در مرحله اول ICSI یا IVF در مرکز مربوطه داراي تخمک ذخیره شده می باشند، پرداخت سیکل بعدي منوط به انجام بسته خدمتي FET مي باشد.
سوال: بفرمایید در صورت مراجعه بیمار به مراکز غیر طرف قرارداد، محاسبه و پرداخت چگونه خواهد بود؟
دکتر رمضانی در پاسخ به این سوال بیان داشت : پذیرش، محاسبه و پرداخت اسناد در مراکز غیر طرف قرارداد با گواهی پزشک ممهور به مهر مدیریت درمان)تشکیل پرونده در مدیریت درمان قبل از آغاز درمان ضروری است( از طریق واحد خسارت متفرقه انجام می شود.
سوال :آیا تجهیزات پزشکی مورد مصرف در خدمات ناباروری درتعهد سازمان می باشد؟
وی پاسخ داد : بله -مطابق با سایت اداره تجهیزات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکیIMED در صورت مراجعه بیمار به مراکز غیر طرف قرارداد، مدارک مورد نیاز جهت ارائه به واحد خسارت است.
سوال :متفرقه شامل چه مواردی می باشد؟
دکتر رمضانی در پاسخ به این سوال اظهار داشت : ثبت سیستمي هر یک از خدمات خدمات اصلي - ICSI -IUI –IVF GIFT -ZIFT (و انتقال جنین (یا خدمات عمومي درمان ناباروري توسط مرکز ناباروری براي بیمه شده )زوج و یا زوجه( در روز ارائه خدمت و کنترل سقف سالیانه در هر پرونده که یکي از خدمات اصلي وجود داشته باشد.
وی ادامه داد: اصل برگه صورتحساب ممهور به مهر و امضاي پزشک معالج و مهر و امضاي مرکز بر روي صورتحساب تصویر برگه خدمات یا شرح عمل ممهور به مهر و امضاي پزشک معالج و درج کد هاي مربوطه براساس کتاب ارزش نسبي به همراه درج زمان شروع و پایان عمل جراحي و برچسب تجهیزات پزشکي استفاده شده در عمل جراحي به برگه شرح عمل الصاق نمایند .
دکتر رمضانی افزود : در صورت انجام عمل جراحي تصویر برگه بیهوشي ممهور به مهر و امضاي متخصص بیهوشي و درج ارزش تام، پایه، زمان، و کدهاي تعدیلي بیهوشي (کدهاي قابل پرداخت در سرپایي) مطابق کتاب ارزش نسبي و بر اساس شرح حال و ذکر علت درخواست تصویر برابر اصل فاکتور خرید کلي لوازم پزشکي مصرفي با صورتحساب ماهانه اصل لیست قیمت گذاري شده داروهاي مصرفي بخش ممهور به مهر و امضاي مسئول فني داروخانه )یا تأیید رئیس مرکز( لیست دارو و لوازم پزشکي مصرفي اتاق عمل ممهور به مهر و امضاي مسئول اتاق عمل و متخصص جراحي و بيهوشي مربوطه اصل لیست آزمایشات (بالیني و پاتولوژي) و تصویر برابر اصل گزارش پاتولوژي (درصورت انجام) ممهور به مهر و امضاي مسئول فني آزمایشگاه (یا تائید رئیس مرکز) اعمال نمایند .
وی یاد آور شد : باید اصل لیست خدمات پرتو پزشکي رادیوگرافي، سونوگرافي، سي تي اسکن، MRI...) ،و تصویر برابر اصل گزارش خدمات )به استثناء خدمات رادیوگرافي ساده( ممهور به مهر و امضاي مسئول فنی مربوطه (یا تائید رئیس مرکز) فرآیند انجام کار زوجین نابارور با در دست داشتن گواهی صادره از پزشک شاغل در مراکز مجاز درمان ناباروری )اعالمی از سوی وزارت بهداشت(، جهت تشکیل پرونده به مدیریت درمان استان مراجعه نموده و پس از تشکیل پرونده صرفا با عنوان "مبتال به نازایی" و ثبت شماره پرونده بر روی گواهی پزشک و ممهور نمودن آن به مهر مدیریت درمان نسبت به ادامه سیر درمانی اقدام نمایند.
سوال: بفرمایید مبنای ارسال اسناد پزشکی چه می باشد؟
دکتر رمضانی بیان داشت :مبنای اسناد پزشکی به سازمانهای بیمه گر بر اساس سازمان بیمه گر زوجه خواهد بود. در پایان هر ماه پرونده های تکمیل شده سیکل های درمانی انجام شده به سازمان بیمه گر مربوطه حداکثر تا ۱۵ ماه بعد ارسال خواهد شد. در صورت امکان ارسال الکترونیک به صورت آنلاین نسخه الکترونیک ارسال خواهد شد.
وی افزود: تبصره ای در این بین وجود دارد که سازمان های بیمه گر پایه مکلفند مطالبات مراکز طرف قرارداد را حداکثر یک ماه از تاریخ تحویل اسناد، تسویه نمایند.
سوال :مبنای محاسبه و پرداخت سازمان بیمه گر چه می باشد؟
دکتر رمضانی بیان داشت : در مراکز دولتی: ۹۰ درصد تعرفه مصوب بخش دولتی بسته های خدمتی و مراکز عمومی غیردولتی: ۹۰ درصد تعرفه مصوب بخش عمومی غیردولتی بسته های خدمتی و در مراکز خیریه و خصوصی: ۹۰ درصد تعرفه مصوب بخش عمومی غیردولتی بسته های خدمتی است.
سوال :مبنای محاسبه و پرداخت فرانشیز (خودپرداخت) بیمه شده در مراکز درمانی چگونه می باشد؟
دکتر رمضانی گفت : در مراکز دولتی و عمومی غیردولتی معادل ۱۰ درصد تعرفه مصوب آن مرکز می باشد و در مراکز خیریه و خصوصی: معادل ۱۰ درصد تعرفه مصوب عمومی غیردولتی به اضافه مابه التفاوت تعرفه بخش خصوصی با تعرفه عمومی غیردولتی است.
سوال : بفرمایید خدمات درمان ناباروری شامل چه مواردی می شود؟
مدیر درمان تامین اجتماعی گفت: کلیه خدماتی که در بسته خدمتی دیده شده اند به صورت همزمان با بسته خدمتی در دوره درمان بیماری جداگانه قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد و موارد خلاف آن از تخلفات بیمه ای می باشد.
- بسته خدمت آIU ٢- بسته خدمت IVF ٣- بسته خدمت ICSI
- بسته خدمت FERT ۵- بسته خدمت غربالگری جنین - بسته خدمات دارو و لوازم مصرفی مراکز مکلفند دارو و اقلام مصرفی پزشکی خود تامین و در اختیار بیمار قرار دهند.
سوال : در پایان اگه شما توضیحات تکمیلی در خصوص این طرح دارید بفرمایید
وی اظهار داشت : میزان هزینه های ایجادی مراکز و بیمه شدگان به لحاظ کنترل تعداد ریز خدمت میانگین هزینه و سایر شاخص های نظارتی به طور مستمر تست پایش سیستماتیک واقع گردد و در صورت انحراف برابر مقررات برخورد مناسب با مرکز انجام می گیرد.
رمضانی یادآور شد : کلیه مراکز مجاز ارایه خدمات موظفند در بدو تشکیل پرونده برای دریافت خدمات ناباروری، فرم آموزشی مربوط به بسته خدمات در پوشش و هزینه پرداختی بیماران را مطابق با دستورالعمل ابلاغی اطلاع رسانی نمایند و کلیه خدماتی که در بسته خدمتی دیده شده اند به صورت همزمان با بسته خدمتی در دوره درمان بیماری جداگانه قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد و موارد خلال آن از تخلفات بیمه ای می باشد.
وی افزود : مراکز مجری مكلفند دارو و اقلام مصرفی پزشکی را خود تامین و در اختیار بیمار قرار دهند و از ارجاع بیماران به خارج از مرکز، جهت تامین اقلام مذکو اجتناب نمایند.
/م
